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  • 杜雨茂学术思想与临证经验集锦088~临床经验 (三十五)上篇

    发布时间:2023-02-09   点击数: 487次

    杜雨茂教授治疗脾胃病经验探微

    文颖娟

        杜雨茂教授致力于《伤寒杂病论》相关的教学、临床、科研几十年,临床善用经方治疗肾脏疾病以及许多疑难杂病。杜老强调脾胃为人体后天之本、气血生化之源,临证特别注意调护脾胃,而对脾胃本身的疾病也有许多独到的体会,尤其对一些常见但久治不愈的疾病,常能遵循中医理论而另辟蹊径。以下结合具体病证加以阐述:

    1  痞证

        痞证以脘腹胀满为主症,如果仅仅是脾胃本身疾病,而不兼它脏病变,常责之于脾不升清、胃不降浊,形成中焦气滞、寒热错杂病证。此病常以脾气虚为本,又以气机阻滞、寒热错杂为急,临证应根据具体病机特点灵活选方,以四君子汤益气健脾促进脾气升清,半夏泻心汤辛开苦降,宣畅中焦气机,并可根据气机阻滞情况酌加行气之药如厚朴、枳实、苏梗、莱菔子等。案例:罗某,男,46岁,19981225日初诊:以胃脘胀满多年,加重一月为主诉求治。患者胃脘胀满多年,近一个月加重,午后尤甚,曾在本地作B超提示:胆囊炎(胆囊壁毛糙);上消化道钡透提示:胃炎(胃动度慢,胃粘膜结构紊乱,边缘模糊)。伴见夜间口苦,中午时口粘腻,纳量可,多纳则胃脘胀加重,胃喜热恶寒,得温则舒,易打嗝,大便成形,小便色黄。舌红苔黄腻厚,脉弦略数有力。杜教授辨证为:胃脘痞胀,证属脾虚气滞,中焦寒热错杂。治以健脾温胃,理气清热消痞之法,方选四君子汤合半夏泻心汤,因胀满较重,故加用厚朴、枳实、木香、苏梗、莱菔子以行气通腑。处方:厚朴15g,炒枳实10g, 党参12g,白术12g,砂仁9g,姜半夏10g,胡黄连3g,黄芩8g,干姜6g,花槟榔12g,莱菔子15g,苏梗10g,广木香3g。共服十四剂后,胀满缓解,再以四君子汤调中健脾而愈。杜教授认为,虽然痞证是以脾胃升清降浊功能失调形成,但导致脾胃功能失常的原因除了脾胃自身,也有它脏累及,如肝气郁结,横逆犯胃,也会影响脾胃功能失常,形成痞证,但病本在肝,应调肝理脾,故杜老针对此类病证,常以四逆散疏肝健脾,合半夏泻心汤以及诸多行气药如厚朴、枳实、苏梗等以恢复中焦气机。杜教授认为治疗痞证,还应结合现代诊疗手段以辅助诊断、明确病机,尤其是针对仅仅以脘腹胀满为主症,而无其他症状可以参考,单纯行气消痞难以取效时,则应结合现代检查手段以辅助诊断。如他曾治一食道肿瘤而以脘腹胀满为主症的患者:李某某,男,53岁,工人。1986314日初诊:脘腹胀伴胸部发作性憋闷半年。患者半年前发现脘腹胀满,于198595日在某医院行纤维胃镜检查,发现食道上段25cm处后壁有一1cm圆形肿块突入腔内,顶较大,底较细,色白而光滑。病理检查:食道小块鳞状上皮伴增生及粘膜下出血,十二指肠小块粘膜组织慢性炎性变。当时怀疑食道恶性病变或良性肿物,令作定期检查,以动态观察。患者得知后思想负担较重,自此即感胸部发作性憋闷,时而心情烦躁,坐卧不安。于1986226日又行纤维胃镜复查,结果与上次相同,食道病灶无明显发展和增大,西医令其手术治疗,患者惧怕手术,特求诊于杜老。察其形体略瘦,面色苍暗,脘腹时胀,胸时憋闷,饮食较平时略减,身困乏力,二便正常,脉缓重按无力,舌红苔黄白相兼厚腻。杜教授认为此病当运用中医辨证与现代医学物理检查诊断综合考虑:①此食道肿物系由痰瘀凝结不散而酿成;②胸闷及脘腹胀由于肝胃气滞所引起的痞证。治以理气化痰,活血散瘀之法,兼用软坚散结之散剂,以直达病所。以二陈汤化痰健脾理气,桃红四物汤活血化瘀,加用厚朴、僵蚕、连翘、三七等行气散结活血之药。处方:橘红9g,姜半夏10g,茯苓15g,炙甘草6g,丹参18g,归尾10g,赤芍15g,桂枝6g,川芎10g,桃仁10g,三七3g(冲服), 连翘9g,厚朴12g,僵蚕9g。水煎服,每日一剂。并用乌梅肉200g,僵蚕30g共为细末,每日一次,每次3克,开水送服。患者后每半月复诊一次,共七次,六次接受前法,汤剂随证略有出入,散剂未变。各症续有减轻,三诊时亦不乏困,脘腹胀消,食欲增进,七诊时各症均消除,又经胃镜复查,食道肿物消失,脉弦细,面色转常,舌淡红苔白薄,乃停服散剂,汤剂改为六君子汤加浙贝母、香附、当归、黄芪等,以补养气血、调中健脾,善后巩固。一年后随访,一切正常。综上可见,痞证治疗虽以调理脾胃为中心,但应从整体观察,分清引起脾胃功能失常的原因,辨证施治,必要时结合现代检查手段,辨病与辨证相结合。且痞证既然表现为脘腹胀满,必然也是脾胃功能失常,而此病多为久病所致,故在驱除引起脾胃失常原因治疗之后,后期常以益气健脾为主以善后,方多选四君子汤。