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  • 杜雨茂学术思想与临证经验集锦040~临床经验 (十二)

    发布时间:2021-01-14   点击数: 60次

    浅谈杜雨茂老师治疗慢性肾炎的经验

    耿建国   李华利

    (河南省平顶山市中医院)

      慢性肾炎属中医学水肿,虚劳、腰痛范畴,是一种严重危害人类健康的常见病,多发病。此病多因急性肾炎失治、误治或治未彻底而致,也有一部分病人在急性期症状不明显而未觉察,一经发观即成为慢性者。本病病机复杂,变化多端,治疗颇为棘手,但究其原因,不外虚、实二端。所谓本虚标实,虚实兼夹,虚多责之于肺、脾、肾三脏,乃病之根本;标实主要是指一些诱发因素和病理产物,如风寒、湿热、疮毒、瘀血和湿浊等,其中尤以瘀血和湿浊影响较大.对于本病的治疗,中医中药有较大优势,进展颇为迅速,显示了广阔的治疗前景。

      业师杜雨茂教授对本病的治疗有着丰富的经验,治疗上多根据本虚标实的特点,给予扶正祛邪,标本兼顾。本病治疗方法大致可分为温补脾肾,补脾益肺,益气化瘀,益阴利水等,但杜老用之,多据病机相参配合,不拘于一法一方。兹简介如次,并附病案二则,以资佐证。

    1  温补脾肾利水法

      本法适应于脾肾阳虚,水湿内阻之慢性肾炎。证见腰以下肿甚,畏寒肢冷,气短乏力,性功能减退(遗精、阳萎、早泄),食少便溏,小便不利或夜尿频多,舌淡边有齿痕,苔润,脉沉细无力等。方用真武汤化裁治之:附片9~15克,白术、白芍各12克,茯苓15克,黄芪30克,党参12~15克,泽泻9~18克,桂枝9克。若偏脾阳虚,证见腹胀便溏,畏寒肢冷者酌加干姜;若阳虚水泛较甚,上迫于肺或兼感风寒,外束肌表,肺失宣降,证见全身浮肿,气喘无汗者,可用上方合麻黄附子细辛汤加减。据业师经验,临床之时,温阳与利水合用较单纯温阳或利尿,效果显著而持久,二者配伍有相得益彰之作用。

    2  健脾益肺利水法

      本法适用于肺脾气虚,水湿内停之慢性肾炎。表现为面色萎黄,少气乏力,纳差,腹胀,面浮肢肿,小便短少,容易感冒,舌淡胖润,脉缓而弱。方用六君子汤化裁治之:党参12~15克,白术12~15克,茯苓30克,炙甘草3~6克,陈皮9克,制半夏9~12克,黄芪15~30克,生苡米20~30克,泽泻9~15克。若兼腹胀便溏,畏寒肢冷等脾阳虚者,酌加干姜,附片。此型应重视对感冒的预防控制,患者应慎起居,适寒温,避风寒。若感受表邪,证属风寒者,上方合麻黄连轺赤小豆汤加减;证属风热者,上方合越婢汤加白术治疗;若兼尿涩疼黄赤,少腹胀满等下焦郁热者,酌加车前子、石苇、金钱草、猪苓等;若病久邪阻血瘀而舌紫黯或有瘀点,可酌加益母草、丹参、红花、泽兰等。此型临床一般较易治愈,但若病有兼夹,邪实较甚者,疗程亦长。

    3  育阴利水法

      本法适用于阴虚水湿内阻之慢性肾炎。证见腰膝酸软,眩晕耳鸣,五心烦热,遗精,两颧潮红,目睛干涩,视物模糊,肢体浮肿,按之凹陷,皮肤不润,舌红少苔或无苔,脉细数。方用六味地黄丸合猪苓汤化裁治之:生地12~15克,山萸肉9克,女贞子15克,旱莲草10克,丹皮9克,泽泻10克,猪苓12~1 5克,怀牛膝12克,阿胶10~15克。若兼小便涩疼灼热等下焦湿热见症者加金钱草、石苇、萹蓄;兼头胀疼,面烘热,心烦少寐等肝阳上亢者加天麻,勾丁、石决明、草决明;兼血尿者酌加白茅根、大小蓟、焦蒲黄。对此型患者不宜重用利水药以免重伤阴津。通过杜老多年临床观察,发观慢性肾炎此型多见,其治疗效果良好。

    4  活血化瘀法

      根据中医学“久病入络”、“久病多瘀”的理论,上述三型无论有无瘀血体征(如皮肤黯滞,舌质紫暗或有瘀点,腰疼点固定,腰部叩疼,顽固性水肿,脉艰涩不畅等),适当加入活血化瘀之品,均可提高治疗效果。

      总之,扶正固本、或温补脾肾,或肺肾双补,或扶阳,或益阴,既重视机体正虚的一面,同时又不忽略水肿、瘀血等邪实的一面,二者相辅相成,相互为用。扶正使脏腑充实,气血旺盛,阴阳调和,改善机体虚弱状态,增强机体抗病能力,有利于祛除水湿、瘀血等病理产物;祛邪或清热,或利水,或化瘀,消除或减轻水湿、瘀血对机体的危害作用,有利于机体正气的恢复。只有如此,才能全面照顾病情,获得较好的疗效。

    病案举例

    案1袁某某,男,20岁,工人,病历号77036,1977年6月28日就诊。

      患者1976年4月因患“肾病综合征”住院,经西医治疗244天后好转,今年6月初,病又加重。经当地医院用“环磷酰胺、强的松”等治疗效不显,故求杜教授诊治。自感头晕乏力,腰酸疼,尿量少,查其面部有少许痤疮,面色发红,面部及下肢浮肿,按之轻度凹陷,脉细弦,舌红苔黄厚。尿常规:蛋白(++++),颗粒管型5~8,脓球(+),红细胞少许。辨证:久病不愈,肾阴亏虚,水湿留滞,夹有瘀热。治拟滋肾利水,清热化瘀。处方:生地12克,枸杞12克,丹皮12克,泽泻12克,云苓12克,车前子12克,怀牛膝12克,桑寄生12克,连翘18克,鱼腥草30克,白茅根30克,丹参18克,当归12克,益母草30克。

      服上方期间,一周内全部撤去西药,守方服中药。至8月11日,共服药32剂,水肿全消,腰不疼,唯口干,劳后稍有腰酸,余无明显不适,脉沉缓,舌淡红,苔自微腻。尿常规:蛋白(-),上皮细胞及红细胞少许。守前法,加重益肾之品,减少清利之味:生熟地各9克,山药12克,女贞子12克,枸杞12克,泽泻12克,云苓12克,丹皮9克,猪苓12克,丹参18克,当归9克,鱼腥草30克,白茅根30克,益母草30克。日一剂,水煎服。上方有时稍事出入加减,至9月28日,共服54剂,诸症平复,则以丸剂善后巩固。处方:生地90克,熟地60克,山萸肉60克,山药45克,丹皮45克,云苓45克,泽泻45克,旱莲草45克,巴戟天45克,车前子45克,党参45克,茺蔚子45克,黄芪60克,石苇60克。上药共为细末,炼蜜为丸,每日二次,每次9克,连服丸药2料,病告痊愈。1978年至1982年期间,每年均来陕西中医学院附属医院复查,一切正常。

      案2李某某,女,25岁,农民,山西运城人。病历号:750266,1975年6月12日就诊。患者1974年10月患肾炎,先后在山西及西安等医院住院治疗半年余,曾用过“环磷酰胺”、“强的松”及中药等,水肿明显减退,但其它症状改善不著,且尿蛋白一直为(++)~(+++),颗粒管型时有时无,脓球(+),白细胞(++),上皮细胞(+)~(++),血压偏高,特出院求杜教授诊治。查患者颜面四肢微浮肿,头昏,乏力,恶心纳呆,腰酸,小便色黄且不畅利,大便正常,脉细弱,舌淡红苔白,面色萎黄,体瘦。辨证:久病不愈,大邪虽衰而未尽,脾肾两虚。治拟健脾益气,清肃余邪。处方:党参12克,黄芪21克,白术9克,茯苓15克,苡仁24克,炙甘草4.5克,陈皮9克,白蔻6克,怀牛膝12克,泽泻15克,桑寄生12克,益母草30克,白茅根30克,石苇12克。

      二诊(6月28日):服上药15剂后,浮肿消退,食欲增强,余症亦大减。化验:尿蛋白(-),上皮细胞(+),血压已趋正常,脉细缓,舌淡苔薄白。上方增黄芪9克,另加芡实15克,当归12克,泽泻减为9克,去车前子,白茅根。连服15剂,自感精神好转、食欲接近正常,偶有头昏及腰酸,化验小便正常,乃携二诊处方回原籍续服以巩固疗效。

    编辑:刘思冲   审核:刘艳 郭丽娜