杜治锋医生医案心悟--治胃炎一则

慢性胃炎

  张某，女,60岁。2018年4月20日初诊。

  患者患间断性胃脘胀痛4年，每因饮食油腻而诱发，伴见晨起恶心，口干口苦，口中黏腻，噯气，心烦，大便不爽，舌淡红，苔黄腻，脉弦。检查：腹部平坦，触诊柔软，剑突下轻度压痛，莫菲氏症阴性，麦氏点无压痛、反跳痛。电子胃镜：慢性浅表性胃炎，十二指肠球部溃疡。胃幽门螺旋杆菌检查：阳性。

  西医诊断：慢性浅表性胃炎、十二指肠溃疡。中医诊断：胃痛。

  证属肝郁脾虚，湿热内蕴，胃失和降。治以疏肝健脾，清热化湿，和胃降逆。予自拟柴附饮加减。

  方药：柴胡10克，香附10克，川楝子10克，枳壳10克，厚朴10克，炒白术15克，姜半夏10克，陈皮10克，茯苓15克，炙甘草15克，木香10克，砂仁10克(后下)，黄连10克，蒲公英15克，生杷叶15克，姜竹茹10克，丁香3克，柿蒂10克。共7剂，每日1剂，水煎服，分早晚饭后两小时温服。

  二诊:2018年4月27日，药后口干口苦，恶心递减，仍胃脘胀痛，口中黏腻，大便不爽，舌淡红，苔黄略腻，脉弦。上方加紫苏梗10克，荷梗10克，藿香梗10克，继服14剂，煎服法同前。

  三诊:2018年5月10日，药后恶心，噯气均消失，口干口苦，口中黏腻减轻，偶有胃痛，大便较前通畅，舌淡红，苔黄，脉弦。上方减丁香、柿蒂，加元胡15克，继服14剂。

  四诊:2018年5月26日，药后腹胀、胃痛均减，大便通畅，舌质淡红，苔黄白相兼，脉弦。上方继服14剂。

  五诊:2018年6月10日，药后诸症消失，大便通畅，一日一次，舌淡红，苔白，脉略弦。服用香砂养胃丸善后，并嘱饮食有节，少食油腻肥甘之物。

  按：慢性胃炎根据镜下表现可分为慢性浅表性胃炎和慢性萎缩性胃炎两种类型，根据致病因素不同可分为幽门螺旋菌相关性胃炎、胆汁反流性胃炎等类型，胃和十二指肠溃疡患者也常伴发慢性胃炎，其不同类型，临床表现亦有差异。

  患者为饮食不当，损伤脾胃，脾失健运，胃失和降，故见胃脘胀痛，恶心嗳气；肝郁化火，则见口千口苦，心烦；湿热内蕴，故见口中黏腻，大便不爽；苔黄膩，脉弦为肝郁气滞，湿热蕴结之征。本例患者为慢性浅表性胃炎合并十二指肠溃疡，且幽门螺旋杆菌阳性。辨证属于肝郁脾虚，湿热内蕴，胃失和降。故以基础方柴附饮疏肝健脾，和胃降逆；加木香、砂仁，化湿醒脾；加生杷叶、姜竹茹、丁香、柿蒂，和胃降逆；加黄连、蒲公英，清热燥湿。黃连、蒲公英具有良好的抗幽门螺旋杆菌作用，通过清利湿热，可杀灭该细菌，祛除致病因素。故杨牧祥对于幽门螺旋杆菌阳性的胃炎患者，多选用黄连、蒲公英。

  二诊湿邪略去，但仍有胀痛，酌加紫苏梗、荷梗、藿香梗，组药之一，“梗”(植物茎干)类药物具有“通达行气”的特点，可芳香化浊，入脾胃经，长于芳香化湿，行气宽中，对胃脘痞闷有良效，尤对湿热阻滞中焦最为适宜。故常用来治疗脾胃不和，气机不畅，湿滞中阻，以致胸腹满闷、纳食不化、嗳气呕吐等症。考虑湿性黏腻，病情易缠绵不愈，故病情缓解后，以香砂养胃丸健脾祛湿善后，并嘱饮食规律，忌食油腻肥甘之物，防止复发。

  慢性胃炎之调理气机，应着手于肝、脾、胃的治疗。肝主疏泄，肝气条达，则一通百通，肝气郁结，则百病丛生，尤其对肝胃不和之证，疏肝理气更为首要。脾气主升，胃气主降，一升一降，气机方可协调通达，若脾失健运，无论虚实皆会导致胃失和降而发病。故治疗多以柴附饮加减，但具体到不同类型的慢性胃炎，临床表现也有寒热虚实之异，辨治用药亦有不同，临证应仔细分辨，灵活运用。