>
  • 您现在的位置:首页 > 流派资讯 >
  • 杜雨茂学术思想与临证经验集锦066~临床经验 (二十六)下篇

    发布时间:2021-10-16   点击数: 86次

    浅析肾衰III号方治疗肾衰竭的立法依据

     伟

    (河南中医学院第一附属医院)

    2  湿浊、瘀血与慢性肾功能衰竭

    由于脾肾阳虚,三焦气化失司,饮食不能化生津液精微,反而转为湿浊;且因升降开合失常,当升不升,当降不降,当藏不藏,当泄不泄,津液精微不摄而漏出,水浊不泄而滞留,病理产物遂成致病因素。此时,脏腑功能受害与浊邪弥漫壅阻互为因果,形成恶性循环。正如李用粹在《证治汇补》中描述的:“关格者,既关且格,必小便不通,旦夕之间陡增呕吐,因浊邪壅塞,三焦正气不得升降,所以关应下而小便闭,格应上生呕吐,阴阳闭绝,一日即死。”充分说明了由于浊邪(湿浊)壅塞,致使清阳不升,浊阴不降,清浊相干,阴阳乘戾的危重证候。虽然湿浊是源于阳虚,而一旦留滞停蓄,又会反过来阻碍阳气的升降,使阳气更虚,临床上表现为血肌酐、尿素氮急剧上升,水、电解质及酸碱平衡紊乱。气血津液生化失常,此则为威胁慢性肾功能衰竭病人生命之要素。此时若只侧重于温阳,不重视祛邪,将会贻误病机,影响疗效;反之,若只侧重于清利或泻下,虽亦能奏一时之效,但体质孱弱,再加戕伐,预后可能更劣。杜雨茂教授长期的临床经验告诉我们,此时温补则碍邪,泻下则损阳,治疗颇为棘手;然细究仲景之思路,对此相似成因已有相应之治法,《金匮要略》中的大黄附子汤,用于寒积一症即是以温药下之。又由于湿浊蓄留,日久化热,清浊逆乱,胃失和降,患者有纳呆、厌食、甚至恶心呕吐之症,所以中药口服亦属困难,遵循《素问·阴阳应象大论》“清阳出上窍,浊阴出下窍”,使浊邪有出路,保持机体的动态平衡,此时立温下(温阳益肾、通腑泄浊)为法,用肾衰III号方灌肠是很适宜的。在慢性肾功能衰竭中,瘀血是其病理过程中又一重要因素。部分慢性肾功能衰竭患者可出现面色晦暗,唇暗舌紫或有瘀斑,说明有瘀血存在,与久病入络有关。阴阳两虚而又上下痞隔的“关格”重症主要环节是“瘀”。慢性肾功能衰竭由于病程冗长,久病气机失于流畅,血行发生瘀滞,即所谓久病入络而络阻血瘀也。由于肾之泄浊,脾之运化功能障碍,导致水湿停积,湿浊蕴滞,阻遏三焦,水病不利而累血。《金匮要略》指出:“血不利则为水。”唐容川《血证论》也指出:“瘀血化水,亦发水肿,是血病而兼水也。”阐述了血滞成水的病理过程,所以临床上在治疗此病时配伍活血化瘀药实属必要,活血通络使血脉通畅,停滞体内之湿浊易于排出,因此,活血化瘀亦为肾衰III号方的立法原则。

    现代药理研究发现,大黄能使血肌酐、尿素氮下降,能提高血中必需的氨基酸浓度,且含有许多人体生长发育和新陈代谢必需的微量元素,尤以铁、锰、锌含量较高。此外,大黄还有抗菌消炎、活血止血、健胃利胆、降压利尿等作用,这对慢性肾功能衰竭患者防治感染及出血,增进食欲,缓解高血压等症亦有帮助。附片能增加有效肾血流量,增加肾小球滤过率。桂枝能扩张外周血管,改善血运,增进肾血流量。龙骨、牡蛎能使药物附着于肠粘膜,便于吸收,对于肾衰并发的高血压有积极的防治作用。丹参、赤芍具有抑制肾小球纤维化的作用。丹参不仅有活血化瘀,改善机体微循环作用,且可调节代谢、免疫和神经系统等多方面的功能,促进组织的修复和再生。桂枝、赤芍、丹参有抑制血小板集聚的作用,而血瘀与血小板集聚之间有着密切关系。桂枝和赤芍的水提取剂有降低尿素氮之效。从组方的单味药看出,肾衰III号方对肾衰竭有治疗作用,但其复方灌肠治疗肾衰竭的机理,还有待进一步研究。