发布时间：2020-09-10 点击数： 754次
接上篇
杜雨茂教授辨治肾脏疾病学术经验
张振忠
2 对肾脏疾病病机的认识
业师对肾脏疾病病机的认识主要体现在以下三点：
2.1病变脏腑以肾、脾、肺、肝、胆为主，而波及诸多脏腑、组织 各种肾脏疾患，其病变之根本在于水道失畅，水邪内留外溢，故在外可见水肿，在内可见小便不利等，可概括为“水”病。而肾之功能，主要主水，故有“水脏”之称。肾中之精气，具有促进气化，功主小便启闭之作用，故无论外感、内伤，只要侵及肾，使肾“主水”功能失调，则可发生肾脏疾病，故肾为该类疾病的基本病变部位。
但水肿之起，非是一脏之疾。肾与脾，一为先天之本，一为后天之本，生理情况相互联系，先天靠后天以养，后天赖先天以助，功能上优势互补。清代名医张聿青曾曰：“脾胃之腐化，尤赖肾中这一点真阳蒸变，炉薪不熄，釜爨方成”。阐明了脾胃之运化腐熟水谷，需得下焦肾阳资助之理。李东垣云：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后滋养元气”。又进一步论述了肾元必赖脾胃水谷充养之情，确为允当。生理上的紧密联系，必致病理上的相互影响，以致脾肾俱病。首先，在水液代谢方面，肾阳不足，气化不行，关门不利，致下焦不通，浊毒内留必影响及脾，致脾运不行，水湿内停外溢，反之，脾气亦亏。若脾虚不运，水不布化，流溢于内，阻滞气机，下焦不通，阳难化气，肾无所藏，元气必惫，及脾肾皆衰，必酿水害。其次，脾为气血生化之源，肾主藏精而化血，脾虚失于运化，水谷不入，精微不生，则化源告罄，必累及肾元，致肾虚亏。肾精不充，化血无基，加之肾阳衰惫，推动无力，气血必乏，从而可出现全身性的虚衰。再者，脾对精微具有约束之功，若脾肾俱亏，约精无力，必致精微外流，从而出现大量的蛋白尿。脾统血之力不足，血不循常道，外则可见紫斑，内则可见尿血，此亦即紫癜肾所生之基也。
肺与肾，一属金，一属水，为母子之脏，又有金水相生、金水同源之内在联系。病理上亦相互影响，每每肾亏及肺、肺虚传肾，尤在主水功能上，肺为水之上源，功主通调水道，肾主水而司二便，感受外邪，肺气不宣，水道不通，外不能得汗而解，内不能从小便而排，形成肺肾俱病，如“风水”之患，即是此意。
肝与肾最易互传。肾水不足，水不涵木，则易导致肝阳上亢，甚则肝风内动，如各种肾脏疾病后期之抽搐等。另外，肝主疏泄，与胆、三焦共主人体之气机升降，若肝病疏泄失职，则三焦不通，水不下达，郁之于内。反之，肾病日久，水湿内留，阻碍气机，影响肝之气机升降，气机内郁，又是形成瘀血内毒的重要因素。
此外，本类疾病，还常常影响到膀胱，以致膀胱湿热内停，水道不通。病延日久，亦可影响到心、三焦等等。尤其是慢性肾功能衰竭，更是形成多脏腑、多组织、多器官的广泛病变。如上焦不纳，浊阴上逆，则吐逆于上；中焦不运，湿溢于外，则浮肿立见，加之卫阳不充，易招外邪等；下焦不化，交通失畅，痞阻格逆，关门不利，决渎失职，浊毒内蓄，五脏六腑皆乖，全身上下俱病，寒热虚实并见。
2.2虚实并见是其基本机转
2.2.1阴阳失衡是其本质 疾病之发生发展，离不开内外二因，辩证法告诉我们，外因是变化的条件，内因是变化的根据，外因通过内因而起作用，肾脏疾病亦同样适用。各种因素作用于人体，从而形成不同的病变，但总的来说，邪之犯人，必伤正气，而正气具有阴阳之属性，故因感邪轻重、患者体质及治疗情况，本病之虚亦有所侧重。
2.2.1.1阳(气)虚不固 各种肾脏疾病，当病邪侵邪后，皆可伤及阳气，尤其是慢性疾病，因急性期失治误治或治未彻底，亦有不少病人在急性期症状不明显而未觉察，一经发现即成为慢性者，该类患者病变日久，正气损作，导致脾肾阳气虚损。肾气虚，脾阳不振则运化失常，水湿潴留，气机升降失调，精微物质不得吸收，脏腑益损，病情愈重。阳气不足，卫外不固，易受外邪侵袭而反复发作。《素问·水热穴论》云：“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出而逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为肿”。明确指出了肾气充足之人，纵感六淫等外邪，亦不致受其所害，反之肾气不足，亦必导致卫阳不足，从而易感外邪，引发本病。脾肾不足，水湿内停，外溢肌肤，发为水肿。肾虚不固，封藏失职，脾失统摄，精微失约，导致精微外泄，形成大量蛋白尿。随着病情的进一步发展，浊邪内蕴，三焦壅滞不利，气机升降失调，因而出现尿少，甚则癃闭，恶心呕吐，常见面色无华，面肢浮肿，气短乏力，头晕耳鸣等症。肾脾失司则浊邪不能泄于下，久之邪郁生热，浊盛化毒，损伤脏腑，入血犯脑，而见神昏，抽搐、吐血、衄血等危重证候。可见，阳气虚衰有其演变过程，亦是临证较为常见者。
2.2.1.2肾阴不足 肾为先天之本，内寓真阴真阳，当病邪不解，损及肾胜之阴，亦可出现水肿。肾阴虚产生之因，可能与下列因素有关：①因阳虚而过用温燥，使阴精损伤。②因水肿而久用渗利，致阴液流失。③激素、免疫抑制剂的使用，也可耗伤阴精。④肾炎水肿期，水不化精而内潴脏腑，外溢皮肤。故慢性肾炎看似水液偏多，实则阴精亏少。⑤湿遏水聚日久，化热伤阴，或感受湿热毒邪，损伤阴津。⑥素体阴亏火旺之人，发病后邪从火化，更伤阴津。阴虚一旦形成，即可产生或加重水肿。早在汉代张仲景就创立了猪苓汤，以治肾阴虚有热之水肿，开滋阴利水之先河。对其机理，赵献可曰：“殊不知阴虚，三焦之火旺……皆相火泛滥停水而生病也”。清代医家唐容川对阴虚水肿论述更详，指出：“阴虚不能化水则小便不利”。张锡纯认为：“阴分虚损，肾脏为虚热所伤而生炎，是以不能漉水以利小便”。肾阴包括肾精，肾气由肾精所化，若作为物质基础的肾阴匮乏，则肾气生化不足，主水失职，关门不利，或水液泛溢而成水肿，或虚火灼伤下焦致尿频急而痛，若肾失封藏，肾阴虚，虚火灼伤阴络而见血尿、蛋白尿等。
2.2.1.3阴阳双亏 阴阳互根，相互维系，在发病过程中，常常阴损及阳，或阳损及阴，从而出现阴阳两伤。尤其是病变之中后期，此类患者最为常见，患者不仅有阴虚之见证，如五心烦热、面红潮热、盗汗等，同时又具有畏寒怕冷、腰膝冷痛等等，一系列阴阳双亏之象。究其发生之因，不外两端，一是素体虚弱，日久不复。二是精气空虚，先由肾气虚，而后肾精不化，此过程之出现，标示着疾病的进一步发展，常常是加重的表现，应高度重视。
2.2.2实邪内蕴是其特征 水气不利是各种肾脏疾病的主要表现。或肾阳不足，或肾阴亏虚，或阴阳双乏，以致下焦不通，水道不利，水气内留，外溢肌肤而为水肿，内窜脏腑而为悸、烦、眩等。水气内停，壅遏络路，阻塞气机，又易生瘀、化火、生毒，产生一系列的“实象”。
如上所述，该类疾病的共同机转在于虚实并见，本虚标实。本虚容易招致外邪，产生病理产物(水、瘀、火)而致实。标实又反过来损伤人体正气，加重本虚，形成恶性循环。可以说，在各种肾脏疾患中，均存在着上述之机，只是各有侧重，或以本虚为主，或以标实为主。一般说来，初期以标实为主，后期以本虚为主。
同时，值得提出的是，该类疾病尤其是慢性期，还有一特征，即寒热互见。一方面，肾阳虚者，阳虚而生内寒，而水、瘀、毒交炽，气机不通又易生火，故寒热每每同时存在。
2.3该类疾病的传变规律
2.3.1六经序传 各种肾脏疾病，在发病过程中，不可能一成不变，但其发生发展，却有一定的规律。肾盂肾炎、肾小球病变皆由外感而起，其病变过程亦遵循由轻到重，由表入里的特征。就其正虚来说，先由不重到重，其阳气之虚亦每先气后阳，其邪气则从表入里，由强到弱，并随人体质及治疗情况而化热，化寒。据此，业师认为，肾脏疾病，就其总体病机来看，较为符合《伤寒论》之六经传变规律。
病变之初，多由外感六淫之邪而引起，每每先有太阳之见证，如恶寒、发热、头痛、身痛，腰痛等等。继之出现小便不利，水肿等，表证不解，随经入腑，膀胱气化不利的蓄水证。病情进一步的发展，则又可出现往来寒热、口苦咽干、目眩、胸满不舒等少阳病之见证。部分病人，邪气化热，表邪入里而传入阳明，病至阳明，亦有经证、腑证之不同。
若失治误治，病情不解，邪气损伤正气，首先出现的是脾气不足，而未达阳气亏虚之程度，此时，病已入太阴，标示着病由以实为主而转变为以虚为主，疾病发生了本质的变化，多见于各种肾脏疾病的慢性期之初。
若病在太阴而未能及时治疗，或此时过用温燥，皆可传入少阴，从而出现寒化与热化两种不同的证型。寒化证，系气虚的进一步发展，导致阳气亏虚，而热化证则是肾阴不足，此多见于各种肾脏疾病的中后期。
若病仍不解，正虚不复，而邪毒炽盛，损伤脏腑，败坏气血，其病情虚实互见，寒热错杂，标示着病已深入厥阴，预后欠佳，多见于慢性肾功能衰竭期。
2.3.2直中 即疾病发生之初，不经太阳之表，而直接入里，从而表现为三阴证候或少阳证候。临床上，不少患者发热之初自不在意，或无任何自觉症状，一经发现即为慢性期，如隐匿性肾炎等。个别患者，一经确诊，即为尿毒症等。
2.3.3合病、并病 此类患者亦较常见，或发病之初，即含有二经证候，或在演变的过程中，一经证候未罢，而又出现了另一经证候，最常见的为太阴、少阴合、并病。
2.3.4寒化热化互见 有一部分患者，在病变过程中，既有寒化之征，又有热化之象，从而出现阴阳双亏、气阴两虚之机、此当注意。
另外，一部分患者还遵循表里互传，最常见的为太阳少阴互传及少阳厥阴互传，在治疗时应予注意。
[原载于《陕西中医函授》，1994，（2）：1～5]
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