发布时间：2020-07-23 点击数： 950次
杜雨茂教授伤寒治学思想举隅
张喜奎
业师杜雨茂教授幼秉家教，精研岐黄，学基甚厚，知识渊博，未冠即悬壶乡里，后执教医府，问病于都市，集医、教、研于一身，积累了丰富经验，其医理熟、思路广、辨证精、用药妙，疗效昭彰，享有盛誉。稍暇即攻读经典，尤精《伤寒论》(以下简称《伤》)，本文仅就其伤寒学术思想，略举一隅，以示一斑。
业师常言：“《伤》的理法方药决非仅适用于外感疾病，且可遍施于临床各科，故称其为国医临床之奠基巨著，当之无愧，医者不可不读”。主张学用《伤》，首应在“举纲、深究、致用、推广”八字上下功夫。
1 “举纲”，就是要提纲掣领，抓着六经辨证的精髓，才能收事半功倍之效
杜老认为，六经是指导多种疾病辨证论治的纲领，是《伤》的理论核心，故欲研究《伤》，首须弄清《伤》六经本义。于是，先生博采众长，结合自已实践体会，认为六经乃仲景接受了朴素的唯物论和自发的辩证法思想，重视理论联系实际，以中医整体为前提，阴阳学说为核心，气化学说贯彻始终，动态地分析多种外感热病的发病过程，脏腑经络营卫气血及其气化功能所发生的生理病理变化，纵观全部病情表现，审证求因，据正气的强弱和邪气的盛衰定虚实，察邪留着的部位辨表里，审病邪与病情的属性分寒热，视病势的进退以测预后之好坏，进而确定治法、选方用药，形成理、法、方、药一线贯穿的辨证论治纲领体系，使后学在临证时对于复杂多变的外感疾病及一些复杂病有规可循，并为温病学的三焦、卫气营血等辨证施治纲领的建立开了先河。同时《伤》根据六经病证的病情,病机——阴阳、表里、寒热、虚实，提出汗、吐、下、和、清、温、消、补等八法论治，113方及针灸，外治法等均统辖于八法之内。在临证时主张要透过脉、证、舌等具体表现，审证求因，分析和探讨病证的本质，然后针对病情进行治疗，处处体现了同病异治，异病同治和治随证转的辨证沦治特点，如太阳主表，但太阳在表之病邪循经入侵于太阳之腑——膀胱和小肠，则又形成太阳病之腑证，治疗就不相同。即使太阳表证，又因病因有异，临床表现有别，从而又分为太阳中风、伤寒和温病。其治法同为解表，但针对各自的特殊性而有解肌和营、开表逐邪及禁用辛温之别等等。领会了六经本义，掌握了六经辨证施治的方法，才能正确理解原文，通晓《伤》之精神，方可学以致用，纲举目张。
2 “深究”，即深入研究《伤》之原文、宗旨
欲深究之，必先掌握学习方法。杜老认为，应注意以下几点：
2.1 要学好古代汉语，为正确理解原文打好基础，即“必先利其器”之意 首先，《伤》成书于一千八百多年前之汉代，屡经沧桑，文字、文法、词汇术语诸方面都发生了很大变化，已非今比，如不了解古汉语之特点，难免误解。文字方面，如“清血”一词，若不知“清”，通“囿”乃古之厕所，名词动用，“清血”即为便血，则茫然不知何指。又如“欲”字，在《伤》中共有四种含义，①作“想”字用，如11条中之“反欲得近衣者”，②作“已经”解，如213条之“此外欲解，可攻里也’，其“外欲解’即指太阳表证己经解除。③作“将要”释，如65条“欲作奔豚”；④为虚词，如23条“清便欲自可”，“欲”，无义等等。很多单字，皆与今有别，不可随文敷衍。文法方面，亦与今有间，《伤》常用文法概有倒叙法，亦称兜转法。如27条“太阳病……此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤”即是，末尾方应接此条之“热多寒少”下，其宜始通等。省文法，即相关连的条文详略互见，必须相互合参。如第1条 “太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒”，首揭太阳经证之脉为浮，那么，第2条言中风脉缓，第3条言伤寒脉紧，皆承前而略去“浮”字等。插叙法，即叙述主要问题过程中，插入一段有关的其它问题。如108条曰：“伤寒十三日……若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之”。此条中“若自下利者，脉当微厥”为插叙笔法，意在插叙虚寒性自下利的特征，以便和实热下利作鉴别等等。名词、术语方面，很多有特定含义者，今已不多用，故应予注意。如“晬时”指一对时，即24小时；“日晡所”即午后傍晚时；“下利”，在论中包括腹泻和痢疾两种含义等等，皆应弄清，始明文意。
再者，应熟习古代哲学知识，如“以阳数七、阴数六故也”，若不懂天一生水，地六成之，地二生火，天七成之，六七乃水火之成数，单纯以奇偶分阴阳，则六七之数实难理解等。
2.2 要结合《内》、《难》、《金匮》进行探讨，使之融汇贯通 《伤》之理论根源于《内》、《难》，它不仅继承了其医学成就，而且又对其进行了发展，可以说是一脉相承的。如《伤》之六经，源于《素问》，且又高于《素问》，《素问》之六经，只谈了热、实二证，且在传经问题上，固守日传一经，固定不移之机械模式，在治法上，仅提出了汗泄二法，而《伤》之六经，又论述了虚证、寒证，以临床实际为据，不拘日期定传经，在治法上八法俱全，体现出辨证论治等等。《金匮》与《伤》原为一书，因此二者更是有着千丝万缕的联系，有的方证详于《金匮》而略于《伤》，故在学习之时，更应二者互参，以印证原文，达到全面理解的目的。
2.3 要灵活学习，不可死煞句下 《伤》叙证简略，往往详于此而略于彼，全文言简意赅，惜墨如金，较少虚浮词藻，故在学习之时，既要字斟句酌，探讨每一字句的涵义，又要隅反、领会包含于字里行间深一层的意思，即所谓“无字处读伤寒”，始可成竹在胸。如“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤”。若仅依原文“口燥咽干”为使用大承气的指征，恐难成立，非是急下，冒然用之，祸不旋踵。以方测证，是证当有痞满燥实坚的临床指征，方可投药。再如“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”。这里‘脉滑”和“里有热”五字是辨证的关键所在，点出了本条厥逆证属热邪内郁，阻碍阳气不得外达而致的热厥，故用白虎汤直清里热为主，而口渴、舌红苔黄、口鼻气热等里热证也就意在上五字之中了。
2.4 参考注本，择善而从 《伤》问世以来，自金成无己注解开始，注释阐发者多如繁星，其著述更是汗牛充栋，据不完全统计，截止1986年，《伤》之注本已达541家，同一问题，仁者见仁，智者见智，对深入探讨《伤》之学术思想，颇有益助，因此，在充分独立思考的基础上，参看各家之注，无疑是提高的一种好方法。但这些著作，不可能全部习颂阅览，应先参阅其中较有影响的名著，逐渐达到博览。对于各注家的意见应择其善者而从之，不过，此“择善”亦非易事，有时须反复琢磨，并联系临床实际去分析认识，才能逐步达到分辨注家意见的“善”与“谬”。杜老主张，应以下列注释阐发书为善：
①依据原著编次加注：成无己《注解伤寒论》、陈修园《伤寒论浅注》、北京中医研究院之《伤寒论语译》、成都中医学院主编的《伤寒论讲义》第二版。
②对原著重新编次注解：方中行《伤寒论条辨》、喻嘉言《伤寒尚论篇》。
③按方类证加注：柯韵伯《伤寒来苏集》、徐灵胎《伤寒类方》、左季云《伤寒论类方汇参》。
④据法分类加注：尤在径《伤寒贯珠集》、钱磺《伤寒溯源集》。
⑤按六经类证加注：沈目南《伤寒六经辨证治法》。
⑥侧重于运气学说解释原文：张隐庵《伤寒论集注》。
⑦集各家注解意见对原文加以集注：《医宗金鉴》的《伤寒论注》、黄竹斋的《伤寒论集注》、日本丹波元简《伤寒论辑义》、南京中医学院《伤寒译释》。
⑧医案类：《名医类案》和《续名医类案》的伤寒部分、许叙微《伤寒九十论》、曹颖甫、姜佐景《经方实验录》。
⑨对原著内容阐发增补：朱肱《南阳活人书》、郭雍《伤寒补亡论》。
其次，现代杂志上友表的一些有关《伤寒论》问题的专题探讨和体会文章，内容丰富多采，可适当地参阅。
2.5 知其优缺，批判继承 《伤》由于历史条件的限制，是书也存在有少数不足之处，我们应该有所认识，对于不正确的论述，应批判地继承，不能兼收并蓄。这主要体现在其受尊经崇古思想的影响，如六经的排列次序上，仍未摆脱《素问·热论》的影响等，受先秦学术思想的弊病——臆测性的影响，如“发于阴六日愈，发于阳七日愈”等等，将暂时不能解释的临床现象，亦勉强解释，其机理认为“阳数七，阴数六故也”，很显牵强。又因《伤》成书不久，即因战乱而散失，后几隐几现，辗转传抄，舛错脱漏难免，应根据临床实际，以实事求是的态度去整理原文，才能弘扬和发展仲景学说。如28条：“桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。此条“仍头项强痛，翕发热，无汗”，说明未汗下之前，即有表证存在，未言恶风，当是省文。桂枝汤是治有汗之表证的，故服桂枝汤是误治，下之亦属误治，所以未得病解，反增“心下满，小便不利”水气内结不行之里证，表里俱有邪郁，治应表里双解为宜，而桂枝去芍药加茯苓最为合拍。用桂、姜辛温发汗以解表，苓渗术燥以除湿，参桂以化气行水，对水气内郁有卓效。而芍药为阴柔之品，不利于解表，又不利于化气行水，故应去之。临床上，杜老常以桂枝芍药用于治疗有汗之表证，便发中有敛，敛中有发，而对无汗之表证则切忌用芍药，若误用之，常有表邪难解，邪无从出而生他患之情。况桂枝茯苓同用为仲景治水气痰饮最常用的配伍，共奏化气温阳行水及渗利之功，临证用之，屡验不爽。故此条所述病证，无论从何讲，皆不应去桂而是去芍，当是错讹。如此等等，习颂时应明辨之。
3 “致用”， 即学伤寒用伤寒，以《伤》之理法方药指导临床，解决疑难
对此杜老提出，在对《伤》全论深入学习，系统掌握的基础上，可以从以下几个方面着手：
3.1 据证定经、分经论治 因《伤》之六经，不但为伤寒立法，而为百病立法，是自临床中总结而来的，可以概括指导百病。故临床上，各科疾病之病机证候与原文一致，皆可据其脉证分析其属何经，从而据六经之法而治。如属太阳者汗之，属阳明者清下，属少阳者和解，属太阳者温运，属少阴者补阳，属厥阴者寒热并用等，常获良效。如杜老将六经分治之法不仅用于外感，而且还用于内科、外科、妇科、儿科等。
3.2 病与文符、照用不疑 因《伤》之内容是仲景临床实践的结晶，故很多条文所述病证皆能在临床上得到印证。有的病例从病因、病位、病机到脉证表现皆甚切合原文内容，有的虽病因、病程与原文不一致，但病机证候却与原文所述相同，此时应对照原文，据原文所出方药，大胆应用，坚信勿疑，效如桴鼓。如杜老常在临证之时，遇到典型的桂枝汤证、麻黄汤证、大小青龙汤证、小柴胡汤、承气汤证、理中汤证、四逆汤证、当归四逆汤证等，投与原方，随手取效。
3.3 病情复杂、紧抓主证 疾病之表现，繁简不一，与《伤》所述各证完全相同者有之，不完全相符者亦有之，若此，诊治时应注意抓主证的辨别与对照，只要其主证与文中有关证候的主证相符，即可做出相应的诊断，治疗大法即可相同，诚如103条所说“伤寒中风有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。杜老通过对《伤》原文仔细分析归纳，结合床实践，得出各证具有一定的主证，亦如西医的各项客观指标，如太阳中风证的发热、汗出、恶风、脉浮缓，伤寒证的恶寒、体痛、无汗、脉浮(有力)，阳明腑证的腹满、便闭(或溏垢)、潮热、濈然汗出，少阴寒化证的脉微细、但欲寐、手足厥冷等，主证巳备，即可做出相应的诊断和治法。
3.4 主证已定，照顾副证、兼证及成因 在同一病情病机的基础上，除表现出主要脉证以外，往往还可见到一些次要症状称为副证。如太阳中风的鼻鸣干呕，伤寒证的呕逆和喘，少阴寒化证的心烦、欲吐、口渴等，此皆从属于主证，其之有无不影响主证的辨治，可不予理睬。兼证则不然，它是在主证的基础上夹杂有其他内在因素而出现的兼见证候。如太阳中风证兼邪入经输的“项背强几几”等，应在治疗时给以兼顾，用桂枝加葛根汤主之。对于成因，可不必拘限，只要有主证，即可应用。例如杜老曾治一中年妇女，在劳动中被车轧伤腹部，而腹痛、尿血，住院治疗后病情好转，但患者手足及胸部汗出绵绵不断，当时查腹中隐痛、脉缓，加上自汗，投桂枝汤无效。后问大便情况，知自外伤后，大便四日未行，据193条 “伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也”和186条 “不更衣内实，大便难者，此为阳明也”之论，见其手足胸部汗出不断，大便不行，阳明主证已备，乃予调胃承气汤加桃仁，服后便通汗止，调理而愈。
4 “推广”，即是对《伤》要师其法、用其方、不可过于机械，在临床中发展、提高
只有如此，才可宏扬仲景学说。杜老认为，要推广《伤》的理、法、方、药，应从以下几个方面着手：
4.1紧抓病机，辨证给药 《伤》重视一方多用，异病同治，对证候不同而总病机一致的，治疗可以相同，如《伤》中的四逆汤为少阴温经回阳的首方，用以主治少阴寒化证，但论中又把它作为治中焦虚寒的要方，两者病位不同，一属少阴心肾，一属太阴脾，拟均属阳虚寒盛，该方对少阴有直接作用，对太阴是通过温肾阳而起到温脾土之作用的等。杜老据此，从分析病机和方药入手，大大地扩大了《伤》经方的应用范围。例如将桂枝汤应用于虚疽、虚利、虚损、荨麻疹、大汗等，四逆汤应用于胃脘寒痛、胃下垂、心功能不全、经寒不孕、休克等，举一反三。又如杜老用桃核承气汤催经止孕，一中年妇女，受孕二月余，因虑体虚，且刚作过人流，恐再次手术身体不能胜，求治于杜老，要求中药止孕。杜老依“血瘀下焦”之病机，投与桃核承气汤加红花，两剂经至，并排出完整的组织物。
同时，《伤》还重视同病异治，如同为心下痞，而依病因病机之不同，而所用方药有大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、五苓散、旋复代赭汤、桂枝人参汤等，再如厥阴病的厥逆证，有蛔厥、脏厥、血虚寒郁、寒犯肝胃、阳为阴阻、热厥，以及冷结下焦、水次内停、痰实致厥、亡血厥逆等十种证型，治疗各异，说明《伤》之辨证论治，并非简单地针对症状去治疗，而是透过临床表现，探求疾病内在本质去处置的治病求本之法。杜老据此，用之于临床各科的诊治，获得了很好的效果，如对大叶性肺炎、男性不育症、妇女不孕等皆分型论治。
4.2 师其法而不拘其法、师其方而不泥其方 《伤》所建立的六经辨证大法，治疗原则以及方药、针灸等，在祖国医学的进程中，起到了承前启后的作用，值得我们学习和遵循,但亦应认识到,医学是不断地通过客观实践而发展的，后世尤其是近代对《伤》的理法方药，有不少的补充和发展，只有敢于探索，医学才能发展。杜老不仅对《伤》中的一些具体治法，进行了改进和补充，且对方剂方面也进行了探索，使《伤》之方药，更切合于实际，大大发展了《伤》的方药学说。如杜老对《伤》中运用附子的二十首方剂进行整理，从研究附子的功能着手，扩大了附子复方的临宋应用，发展了《伤》的理论体系。
如用于：①阳虚欲脱。无论外感内伤，如果累及少阴，出现阳亡欲脱者，用附子配炙甘草、干姜、肉桂等以力挽残阳。若病极重者加人参以培补元气，若有阴虚见证者合生脉散。附子可用至9～30g。②阳虚恶风。轻者以附子配桂枝、白芍；恶风怕冷特甚者，应配丽参、黄芪、白术。③阳虚发热。真阳内虚，虚阳不安于内而外浮，甚者阴寒内盛，格阳于外，而见发热。轻者以附子配干姜、炙甘草、人参等温阳益气药以助其力，格阳证当加葱白、猪胆汁、白芍之类以通阳气，防格拒。若长期低热病例，呈现阴阳两虚者，以滋阴退热药中加入附子、黄芪、白术等温药，以阴阳双补。④虚寒泄泻。肾阳亏虚，命门火衰，脾胃失温，水谷腐熟运化失常，水谷下趋而为泄泻，可选用附子理中汤、附子粳米汤以温补命火，调补脾胃。⑤肾气虚不育、不孕证。男女不育，凡非器质性病变所致者，多由肾气亏耗，命火不足或肾精不充引起，杜老临此，必用附子，配以熟地、川断、巴戟、枸杞、艾叶、鹿角胶、鹿茸、紫河车等以温补肾命、壮阳益精。⑥五迟、五软证。杜老认为本病的病机重点在肾，乃在六味地黄丸的基础上加附子及肉桂、海马、巴戟 、鹿角胶、紫河车等补肾温阳药，并佐用益气健脾之参、芪、术等之属。⑦肾脾阳虚水肿。肾阳亏虚，不能温化水液，脾失肾阳温暖而不能输运水湿，致水湿泛溢为患，杜老常以附片配茯苓、泽泻、桂枝、葶苈为主治疗本证。如尿不利者可酌加毕澄茄温化行气以助利尿之功。⑧寒湿、痹证。凡肢体关节肿胀、疼痛、局部发凉，或局部虽发热而同时恶风，屈伸不利、缠绵难愈，无明显里热现象者，均可用附子，并可配川乌、草乌、桂枝、细辛、威灵仙等以温阳散寒，胜湿止痛，通利关节。病久阴血亏虚者，可合四物汤；肿胀明显者酌入秦艽、防已、苍术等；挟咽喉干痛者，去桂枝、细辛，酌加二花、桔梗。⑨上盛下虚之证。肾阴阳两虚而阳虚偏重者，阳虚不安于本位，阴虚不能恋阳，致虚阳上浮，形成上盛下虚之证。治宜桂附地黄丸，酌加牛膝、龙骨、牡蛎，以温补肾阴肾阳，引火归元等等常获桴鼓之效，所治病例，不胜枚举。
以上，对杜老在《伤》方面的治学思想作了初步的探讨，可以发现，杜老从学习技巧、运用方法到推广发挥，颇有独到，对我们学用伤寒无疑具有启发、指导作用，足资吾辈遵循与效仿，有鉴于此，是为之撰。
[原文发表于《陕西中医学院学报》，1990, (3):1～2.]
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