杜雨茂学术思想与临证经验集锦069~临床经验 （二十八）上篇

杜雨茂教授辨治慢性肾功能衰竭经验

张  敏

（广东省中西医结合医院肾内科）

慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF），是多种病因引起肾脏损害并进行性恶化至终末期所出现的一系列综合症状。本病发病率较高，且病情严重， 预后险恶，严重威胁着人类的健康和生命。现代医学认为本病之病理变化及肾功能损害是“慢性进行性的不可逆的过程”，治疗上多采用腹膜透析、血液透析及肾脏移植，往往费用昂贵，患者的生活质量及生存时间都大打折扣。杜雨茂教授行医50余载，对慢性肾衰的中医治疗颇有心得。杜老认为慢性肾衰并非是完全不可逆转的，部分患者，尤其是肾功能失代偿期、衰竭期及尿毒症早期的一些患者，通过中医药为主辨证治疗，病情可好转或完全缓解。余有幸在杜老门下学习，现将其辨治CRF的经验整理如下，以飨同道。

1  病机错杂  本虚标实

CRF辨证隶属中医之“关格”“虚劳”“水肿”等范畴。杜老认为：本病病机错杂，本虚标实。脾肾失调、正气衰败乃发病之本，痰、湿、热、瘀蕴结，毒邪弥漫三焦为致病之标。“久病入络”“久病必瘀”，瘀血既是CRF病程中逐渐形成的病理产物，又是贯穿始末的致病因素。本病的病位在脾、肾，严重时可波及心、肝、肺、脑及三焦，故病情复杂难辨，病情缠绵，顽固难愈。慢性肾衰病多迁延日久，临证以肾脾阳虚者居多；久病阳损及阴，加之久用攻伐渗利之品，亦可导致肝肾阴虚。

2  以“固本培元  祛邪活血”为法

临证时杜老强调“治病必求其本，圆机活法，师古而不泥古”，力求辨证准确，遣药精当，平稳为上。指出以下三点注意事项：

2.1 健脾益肾，滋阴养血，培元固本。 对于脾肾阳虚者，首选附子8～15g，以久煎为宜（一般先煎半小时以减毒增效）；其次为桂枝，辛温通阳，化气利水，走而不守，配伍附子，对于小便不利之水肿效佳。在补脾温阳方面，首选黄芪30～60g，具有益气健脾、利水消肿之功效；而对于中焦寒湿偏盛，浊邪上犯导致胃失和降者，可适当伍用小剂量干姜6～8g，在津液亏虚及便干时慎用。针对脾肾阳虚，水气泛滥，浊邪内盛上逆所致之关格证，杜老方用“温阳降浊汤”。该方是在真武汤的基础上结合时方连苏饮化裁而来，方由茯苓15g，白术12g，附子9g，白芍12g，西洋参6g，黄连5g，苏叶9g，猪苓15g，泽泻15g，生姜12g组成。全方温肾健脾，降浊和中，宣通水道。

而对于久病迁延，阳损及阴导致肝肾阴虚者，则从滋阴养血入手，药物首选生地黄10～15g，补益肝肾，滋阴养血润燥；其次可选女贞子10～15g，补益肝肾，且退虚热强腰膝；亦可选用当归10～15g，活血补血。当归配黄芪则为当归补血汤，可改善CRF患者的肾性贫血。针对于肾阴亏虚，水热互结、瘀血内阻之水肿，虚劳（各种原因导致的慢性肾功能衰竭—尿毒症之较轻者），杜老方选“滋阴益肾汤”，乃猪苓汤合六味地黄汤加减而成，药物为生地15g，山萸肉10g，旱莲草12g，粉丹皮9g，泽泻10g，茯苓12g，猪苓15g，怀牛膝12g，桑寄生15g，白茅根30g，益母草30g，黄芪30g，石韦12g。全方滋阴益肾，利湿清热，益气化瘀。

2.2 祛邪首当通腑降浊，达邪外出。  “六腑以通为用”，降浊通腑之品，首选大黄8～12g，其苦寒味厚，直入胃肠，泄热降浊，通腑泻下。可从小剂量开始，逐渐加重到适当剂量，切忌攻伐太过，正虚较著者可用酒军替代。若对大黄无法耐受者，可选择虎杖、草决明等味，作用相对缓和，亦可达到清热通便、活血解毒之功效。对于肠道津亏，失却濡润者，在上述药物的基础上可加用火麻仁10～20g，润肠通便，则疗效更佳。而对于中焦脾胃虚弱且大便秘结者，不耐长期苦寒之剂者，可以中药灌肠同样可起到通腑泄浊之功效（方用大黄20g，蒲公英18g， 煅龙骨、煅牡蛎各30g ）。一般在服用含大黄的药剂后，以每日大便畅利，排便在三次以下为佳，以防过泄伤阴。