杜雨茂学术思想与临证经验集锦060~临床经验 （二十四）上篇

杜雨茂老师治疗肾衰规律初探

赵宗江

（河北省定州市105医院）

    慢性肾功能不全是各种肾脏疾病的终末期，是临床常见、治疗棘手、预后较差、死亡率高的内科疑难病证。近年来由于透析疗法、肾脏移植的应用，为慢性肾衰的治疗开辟了新途径。但限于国力，一时尚难普及，同时其远期疗效也不佳。因此，寻求简便易行，疗效可靠的治疗方法，有重要临床意义。杜老在多年临床实践中，对该病的治疗积累了丰富的临床经验。兹介绍如下。

1  病理机制

    杜老认为，慢性肾衰主因与脾肾虚损有关，诱因则责之外邪与过劳。其病因一是外邪侵袭，即反复感受风热和湿热之邪；二是由于其它慢性病、饮食失常、七情内伤、房劳过度等原因的影响而消弱机体正气，使抵抗力下降。如此，阴阳平衡失调，外邪乘虚内侵则本病作矣。肾为胃之关，主司二便，司开阖。肾气从阳则开，从阴则阖。素患慢性水肿，复感外邪，引起肾阳衰微，气化无权，肾关开阖不利，不能藏精泄浊；脾主运化，脾阳素亏，或真阳不足命门火衰，火不暖土，脾阳亦不振，不能运化水谷精微，反聚而变生浊邪。浊邪内蕴，三焦壅滞不利，气机升降失调，因而出观尿少，甚至癃闭、恶心呕吐。以上各方面，均乃慢性肾衰的病理机制。本病常伴见面色萎黄无华，面浮肢肿，气短乏力，头晕耳鸣等症，再者脾肾失司则浊邪不能泄于下，久之邪郁生热，灼伤阴液，浊盛化毒，损伤脏腑，入血犯脑，而见神昏、抽搐、吐血、衄血等危重证候，进一步发展，常导致五脏俱败，阴阳离决。尽管其病机寒热虚实并见，证候错综复杂，但水肿是其先导，脾肾衰败为其轴心。

2  辨证施治

慢性肾衰证候表现复杂多变，为了辨证简明，易于掌握，杜老根据其病机演变规律，临床上主要分为二型施治。

 2.1 脾肾衰败型  此型多由脾肾阳衰，湿浊内蕴，三焦气机升降失调所致。症见四肢厥冷，面白气短，脘腹胀满，恶心呕吐，口中尿臭，腰膝酸软，大便溏薄，小便不通，舌淡胖嫩，脉虚缓或沉细。治宜补阳，益阴消浊，方用杜老自拟温阳降浊汤化裁：西洋参、附子、茯苓、猪苓、泽泻、怀牛膝、白术、白芍、黄连、苏叶等。本方由真武汤加味而来，功可温阳利水，和中降浊。

2.2 肝肾阴竭型  该型肝肾阴竭，病情危笃。多由久病伤正，阳损及阴，肾阴不足，湿浊愈甚，血行不畅，瘀阻于内而致。症见头痛头晕，恶心呕吐，手足心热，烦燥不安，小便短少，舌红绛，脉弦细涩数。治应滋阴补阳解毒，方用杜老自拟的滋阴降浊汤：西洋参、茯苓、猪苓、白术、丹参、泽兰、姜半夏、生地黄、黄连、苏叶、草决明子等。本方可以滋阴潜阳，活血利水，和中降浊。另外，至于夹水，夹湿，夹热，以上二型中皆可出现，应当在分清阴阳偏盛偏衰的基础上，权衡夹证之多寡而治之。