发布时间：2021-02-25 点击数： 538次
杜雨茂教授辨治慢性肾炎经验撮要
郭教礼1 杨运高2
（1.陕西中医编辑部，2.湖南中医研究院）
杜雨茂教授临证四十余载，在治疗内科杂证方面积累了丰富的经验，现就其辨治慢性肾炎的独特经验简介如下，仅供同道参考。
1 对病因病机的认识
杜教授认为慢性肾炎这一现代医学疾病，因其临床突出表现之不同，在中医著作中又有不同的称谓，分别归于水肿、腰痛、眩晕及虚劳等病的范畴，其病因病机颇为复杂，或因风热外袭、或因湿浊中阻、或因劳累太过、或因脏腑失和，但一般均有急性期失治、误治之病史，以致病程缠绵、病情加重，迁延而成本病。
关于本病的病位，杜教授认为其不单在于肾脏，而且涉及肺、脾、肝及三焦等脏腑，多因这些脏腑功能失常，气化不及，水聚为湿，湿郁化热、热耗阴津，瘀血内阻，湿热瘀毒四邪互结，反过来又影响脏腑正常生理功能的发挥，形成虚实互见，湿瘀夹杂之病机。尽管如此，杜教授始终认为本病以虚为本，尤其以肾阴不足为根本原因，以实为标，尤以水湿及瘀血二邪为重心，此亦为临床辨识此病之眼目。
具体而论，杜教授认为本病在临床上主要分为水肿型和腰痛型两大类，其中水肿型最为多见。水肿型的病机又可分为五类：肾阴亏损，水湿停留；肾阴不足，阳气式微，三焦决渎无权，气化失职；肺脾气虚，水湿不化；或脾肾阳虚，土不制水。腰痛型的病机主要分为三类：肾阴亏虚，腰失所养；肾阳不足，肺脾气虚；湿热蕴结，血络瘀阻。当然对慢性肾炎伴发蛋白尿者，杜教授还在此病机的基础上，特别强调肾元亏虚和脾不固精，无论是脾虚还是肾虚，气虚失固时均可出现蛋白尿及血尿等情况，不可不重视。
尽管慢性肾炎的病机如此复杂，古今众多医家都喜从脾肾阳虚论治本病，然杜教授独具慧眼，不落俗臼，认为肾阴不足是导致本病发生的关键环节，贯穿于本病的始终，其原因在于风邪易伤阴，气虚阴亦亏，利水损阴津，温阳亦燥阴。加之此类病人多久治不愈，辄用西医激素制剂，助火伤阴。晚期病人在临床上多表现出肾阴不足之症状，而且肾阴不足也是本病其它变证的基础，故为病机之根结所在。
2 对辨证论治的经验
杜教授在临床上将本病分为六型辨证施治。
2.1 肾阴亏损，水湿停滞型 此型最为多见，临床上以肢体浮肿、按之凹陷、皮肤不润为特点，伴见腰膝酸软、五心烦热、遗精、两颧潮红、眩晕、耳鸣等症，舌红少苔或无苔，脉多细数。治宜滋补肾阴，清热利水，方用六味地黄丸合猪苓汤化裁：生地12～15g，山萸肉9g，女贞子15g，旱莲草10g, 丹皮9g，怀牛膝12g，阿胶10～15g（烊化)，猪苓12～15g,茯苓12～15g，泽泻10g。
2.2 肾阴不足，阳气式微型 除上述肾阴不足见症外，还可出现腰以下水肿较甚，按之如泥之症状特点，伴见畏寒肢冷、气短乏力、夜尿频多、阳萎滑精，妇人带下清稀，舌淡胖边有齿痕，苔滑润，脉虚浮或沉细而弦。治宜滋阴补肾，温暖下元，方用真武汤、济生肾气丸或金匮肾气丸，基本方药为：熟附片9～15g、白术15g、白芍12g, 茯苓13g, 黄芪30g, 生姜9～12g、车前子15g(包煎)。
2.3 三焦失疏，气化不利型 本证以全身肿甚，按之如泥为特点，伴见肢体困重，胸脘痞闷，大便溏，小便不利，舌胖边有齿痕，苔白而腻，脉沉弦滑。治宜化湿通阳，利水消肿，方用五苓散合五皮饮加减出入，基本方药为：茯苓24g,猪苓15g，白术、泽泻、大腹皮、生姜皮、桑白皮各12g，生益母草、苡仁各30g，桂枝、陈皮、怀牛膝各9g，若血尿明显者，可伍入白茅根、大小蓟等。
2.4肺脾气虚，水湿不化型 此型以颜面、肢体浮肿，下肢按之凹陷难起，易于感冒，感冒诱发加重水肿为特点，伴见少气懒言，语声低微，食少便溏，乏力头晕，小便不利，舌淡白苔而润，脉缓弱。治宜健脾渗湿,宣肺利水，方用六君子汤加减，基本方为：党参12～15g, 白术9～12g,茯苓15g,陈皮9g、制半夏9～12g,黄芪18～30g,苡仁20～30g、泽泻9～18g、炒苍术9 g,炙甘草3～6g。或兼见腹胀、便稀如水、畏寒肢冷者，则宜加入干姜、附子等温阳暖脾之品。
2.5脾病阳虚，水湿泛滥型 杜教授通过长期的临床观察，发现此型患者在临床上并不多见，医者应慎重诊察，其临床主症为浮肿明显、面色萎黄、少气乏力、纳差腹胀、小便短少、易于感冒，舌淡胖嫩、苔白润，脉多细弱。治宜温补脾肾，利水消肿，方选附子理中汤或实脾饮加减，常用药为：熟附子9～12g、白术15g,茯苓15～30g,黄芪15g,炮姜9 ～15g、益母草15g，生麦芽15g、泽泻15g、桂枝10g, 炙甘草10g。
2.6湿热蕴结，血络瘀阻型 此即血水互结型慢性肾炎之水肿。临床上以水肿顽固难消、日久不愈为特点，伴见腰痛如刺，固定不移，口唇色紫，面色发黯，皮肤或有瘀斑，舌多紫暗或有瘀点，脉涩而滞等。治宜活血化瘀、利湿消肿，方用桃红四物汤合茵陈蒿汤加减，常用药为：桃仁、红花、荜澄茄、川芎各10g,生地、泽兰各12g，生益母草15～30g, 牛膝10～15g,猪苓15g、茵陈24g、炒大黄15g、连翘12g。瘀血较甚者酌加郁金15g、三棱9g；湿热甚者酌加金钱草、石苇、白花蛇舌草；气虚明显者酌加黄芪、白术、党参等；如有阳虚内寒者则又可酌加附片、干姜等药。
3 在辨病用药方面的规律
虽然杜教授家传中医，从小就探潜于中医学术之海洋，但他从不轻视和排斥现代医学在诊断和治疗中的重要作用，相反，他倒是经常告诫学生要深入钻研现代医学有关知识，首先明确诊断，以补中医宏观辨证之不足。在临床上，杜教授也是身体力行，当辨治慢性肾炎等病时，首先合理地运用现代医学有关诊断方法，确定诊断；然后再施以相应的药方，并注意及时吸收现代药理学研究新成果，合理用药，提高疗效。以本病为例，杜教授经过数十年的临床摸索，总结出了一系列治疗各种主症的特效专药。
3.1蛋白尿 此为慢性肾炎患者最多见、最顽固的表现之，一般收效较难。杜教授认为其出现大体有三种原因：一是脾虚失运，清浊不分，精微下流，在常规辨证用方的基础上喜加党参12g、黄芪30g、苡仁30g；二为肾虚失固，精微下泄，在常规辨证用方的基础上常加山萸肉12g、芡实15g、金樱子15g；三为湿浊瘀阻，迫精外流，在一般辨证方药中善加苍术10g、益母草30g治之。现代研究已证实以上诸药均有消除尿蛋白作用，因此用其治疗本病，均收到了较满意的效果。
3.2血尿 血尿也是本病临床上较常见的症状之一，杜教授认为出现本证亦有三因：一为血热妄行，常在辨证用方中酌加大蓟12g、小蓟12g、丹皮10g,紫草15g；二为瘀血内阻，血不归经，善在方中酌加当归身10g、炒蒲黄10g、三七粉4g(冲服)；三为阴虚生热，迫血妄行，喜在辨证方药中酌加生地炭10g、阿胶珠12g,旱莲草30g、白茅根30g。现代药理研究已经证实，以上诸药大多数均含有止血及凝血成份，故佐入方中皆可发挥良好的治疗血尿作用。
3.3尿浊 有些慢性肾炎病人在临床上会出现小便混浊不清情况，杜教授一般均从湿热下注论治，治疗时重在利湿化浊，常选用金钱草、滑石、萹蓄、瞿麦、郁金、海金砂等药，用量均为15～30g，因人而异。此法亦适用于泌尿系结石患者。
3.4脓尿 个别慢性肾炎患者有时会合并泌尿道感染而出现小便涩痛，伴发脓尿。杜教授认为此亦属湿热下注，蕴结下焦所致，与尿浊所不同的是热毒较甚，故常在方中酌情加入蒲公英30g、鱼腥草30g、金钱草15g、地丁草30g、连翘15g、黄柏10g、扁蓄15g等。
3.5肾性高血压 经过长期的运用体会，反复筛选，杜教授对此常选加钩藤、龙胆草、草决明、生杜仲、桑寄生、怀牛膝及泽泻等经动物实验证实有降低血压作用的药物，针对不同的病人酌情加入二、三味进行治疗。
3.6慢性肾功能衰竭 当慢性肾炎患者出现肾功能衰竭时，说明病情已发展到危重阶段，治疗上具有一定难度，不易收效。杜教授在这种情况下注重内外合治，特别强调外治法在其中所起的重要作用。他常在辨证处方进行内服治疗的同时，配用大黄10g、附子10g、牡蛎15g，开水煎汁，保留灌肠进行治疗，亦有缓解病情的良好效果。
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